Rekvisition på synsprøve/skærmbriller

I HENHOLD TIL EKSKLUSIV AFTALE

		Faktureringsadresse:														
		Haderslev Kommune						Kode BtB3								
									Kunde nr.								

									EAN nr.								
																	
								Forsikring:	Ja		Nej		
													
		Udfyldes af virksomheden:					Fødselsdag og år:								
																
		Ansattes fulde navn:					Mail:						Tlf.:		
															
		Tjenesteadresse:					Skærmarbejde udgør pr. dag:					

													
		ENKELTSTYRKE			NÆRPROGRESSIVE					RUMPROGRESSIVE		
		med Super Antirefleks			med Super Antirefleks					med Super Antirefleks		

				Inkl. moms												Inkl. moms						Inkl. moms			
		Certificeret synsprøve	Kr.	0,-					Certificeret synsprøve	Kr.	0,-					Certificeret synsprøve	Kr.	0,-		
		Stel 1		Kr.	199,-					Stel 1	Kr.	199,-					Stel 1	Kr.	199,-		
		Enkeltstyrket 1,5 glas	Kr.	125,-					Nærprogressive glas	Kr.	750,-					Rumprogressive glas	Kr.	875,-		
		Enkeltstyrket 1,5 glas	Kr.	125,-					Nærprogressive glas	Kr.	750,-					Rodenstock Multigre. Ergo	Kr.	875,-		
		I alt		Kr.	449,-					I alt	Kr.	1.699,-					I alt	Kr.	1.949,-		
		Certificeret Synsprøve	Kr.	0,-					Certificeret Synsprøve	Kr.	0,-					Certificeret Synsprøve	Kr.	0,-		
		Stel 2		Kr.	375,-					Stel 2	Kr.	375,-					Stel 2	Kr.	375,-		
		Enkeltstyrket 1,5 glas	Kr.	125,-					Nærprogressive glas	Kr.	750,-					Rumprogressive glas	Kr.	875,-		
		Enkeltstyrket 1,5 glas	Kr.	125,-					Nærprogressive glas	Kr.	750,-					Rodenstock Multigre. Ergo	Kr.	875,-		
		I alt		Kr.	625,-					I alt	Kr.	1.875,-					I alt	Kr.	2.125,-		
																									
	Tyndere enkeltstyrkeglas kan vælges mod tillæg												
			Accept for titaniumstel																								

	Har brug for at se:																	Korteste læseafstand:					
																											
	Skærm, koncept, tastatur		Ja		Nej																			
																									
	Samt ud i lokalet		Ja		Nej												A: Øje / Tastatur			cm.		
																									
	Har brug for nyt stel		Ja		Nej												B: Øje / Koncept			cm.		
																							
	REKVIRERET AF (Stempel, dato og underskrift):												C: Øje / Skærm			cm.		
																										
																					D: Gulv / Øjenhøjde			cm.		
																										
																					E: Gulv / Nederste tekstlinje			cm.		
																										
																					F: Gulv / Øverste tekstlinje			cm.		
																										
																					G: Øje / Klient			cm.		

	UDFYLDES AF FORRETNING:												BRILLEN/GLASSENE ER LEVERET AF: (Stempel, dato og underskrift)			
																											
	Skærmbrillekorrektion:																								
	H:	sph:			cyl:					add:													
	V:	sph:			cyl:					add:													
																											
	Behov for skærmbrille:					Ja						Nej													
																											
	Behov for nye glas:					Ja						Nej													

Bemærkninger:

Konsulenttjeneste, den:

Konsulent, Nyt Syn